お試しカウンセリング

秘密は厳守致しますので、ご安心ください。
※当シートの内容、テキスト、画像等の無断転載・無断使用を固く禁じます。

    ①初めにプロフィールを入力してください
名前Your Name
ふりがなName Reading
性別Gender
メールアドレスMail Address
婚姻Marriage
子どもChild
就業Job
悩み始めた時期When
    ②該当する悩みにすべてチェックを入れてください
価値観についてAbout values
金銭面About money
性生活About sex
不倫・浮気Adultery and cheating
暴力・暴言Violence
その他Other
    ③上記の中で、1番悩んでいることに該当するものへチェックを入れてください。
価値観について(1番悩んでいること)About values
金銭面(1番悩んでいること)About money
性生活(1番悩んでいること)About sex
不倫・浮気(1番悩んでいること)Adultery and cheating
暴力・暴言(1番悩んでいること)Violence
その他(1番悩んでいること)Other
    ④ これまで上記の悩みについて相談した人にチェックを入れてください。
相談した相手Consulted
    ⑤現時点での方向性
今後について選択してくださいDirection